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カードの種類	JCB 　 VISA 　マスター　 DC 　 UC 　 UFJ ダイナースクラブ　セゾン　ニコス・シティーバンク系・トヨタファイナンス・アメックスでのご利用はできません。
クレジットカードのショッピング枠残高	ショッピング枠の残高は万円 ※お申し込みの前に必ず電話で残高確認を行って下さい。
お申込み金額	万円 ※残高以上のお申込みは出来ません。
ご利用プラン	ご利用されるプランをご選択ください当日一週間
キャッシュバック入金先口座	お受取口座情報をご記入ください。銀行支店普通預金口座番号お振込口座のお宛名はお申込者様とさせて頂きます。お申込者以外の方へのお振込みは出来かねますので、ご了承下さい。
配達希望日	商品のお受取希望日時をご記入ください。月日午前　午後　お受け取りが遅れますと調査の対象となり兼ねませんので、必ずお受け取り頂ける日程を入力して下さい。※３営業日以内また、お受け取りはご家族の方でも構いません。
コメント	ご質問・ご要望などございましたらお気軽にご記入ください。